a) emrin, mbiemrin dhe numrin e identifikimit personal të kërkuesit;
b) adresën e vendbanimit, të dhënat e kontaktit, gjendjen familjare, statusin e punësimit të kërkuesit;
c) një përshkrim të shkurtër të problematikës ose çështjes për të cilën janë kërkuar shërbimet e ndihmës juridike parësore;
ç) nëse është e mundur, kohëzgjatjen e takimit ose takimeve;
d) një përshkrim të shkurtër të dhënies së shërbimit të ndihmës juridike parësore dhe rezultatin e këtij shërbimi;
dh) deklarimi se kërkuesi nuk ka përfituar më parë ndihmë juridike parësore për të njëjtën problematikë ose çështje;
e) të dhëna të tjera, sipas formularit të miratuar nga Ministri i Drejtësisë.